2 settembre 2016

Valutazione della riserva ovarica

La  “riserva ovarica” definisce il potenziale riproduttivo di una donna in funzione del numero e della qualità dei suoi ovociti rimasti [ACOG2015]. La sua valutazione è raccomandata per le pazienti che sono a rischio di una ridotta riserva ovarica (DOR) o in pazienti con patologie connesse al sistema riproduttivo.

Fattori che contribuiscono ad una ridotta riserva ovarica

riservaovaricaIl numero di ovociti nella donna varia: si aggira intorno ai 6-7 milioni nel periodo fetale, cui segue una profonda atresia: circa 1-2 milioni di ovociti sono presenti alla nascita, 300 mila -500 mila all’inizio della pubertà e 1000 a circa 51 anni, età media della menopausa delle donne negli Stati Uniti. Alcuni fattori come la genetica, stili di vita, ambiente, cure mediche, alcune patologie come endometriosi, congelamento ovarico, chemioterapia o radioterapia, possono influenzare qualità e quantità ovocitaria.

Sebbene questo declino è correlato all’età, c’è una significativa variazione nella fertilità delle donne nella stessa fascia d’età ma che sono esposte ad uno o più  fattori di rischio per una ridotta riserva ovarica.

 

Come si misura la riserva ovarica?

I test a disposizione per l’analisi della riserva ovarica includono markers biochimici (FSH, estradiolo, AMH, Inibina B) o indagine ecografiche (conta dei follicoli antrali e valutazione  volume ovarico).

FSH

L’ormone follicolo stimolante è rilasciato dalla ghiandola pituitaria ed è soggetto ad un controllo a feedback negativo da pare di estradiolo ed inibina b. In una funzione ovarica normale, infatti, la maturazione dei follicoli aumenta la produzione di estradiolo ed inibina B che sopprimono il rilascio di FSH.  L’incremento di tale ormone si ha durante la fase follicolare precoce per la maturazione dei follicoli, finchè  gli stessi follicoli maturi aumentano nuovamente il rilascio di estradiolo con innesco del feedback negativo. È proprio nella fase follicolare precoce (2-4 giorno) che deve essere fatta la valutazione di tale ormone.

Con l’età avanzata, i livelli basali di FSH aumentano.

AMH

L’ormone Anti- Mulleriano o AMH  fa parte della famiglia dei transforming growth factor beta (TGF-β). Si tratta di una glicoproteina dimerica che gioca un ruolo chiave nella regressione dei dotti mulleriani durante la determinazione dei caratteri sessuali maschili nel feto. In assenza di AMH, l’embrione sviluppa un fenotipo femminile, portando alla differenziazione dei dotti mulleriani in vagina, utero e ovidotto. Nella donna, l’ormone AMH è prodotto dalle cellule della granulosa dei follicoli antrali con diametro maggiore di 6 mm

Funzione clinica dell’AMH

La concentrazione dell’AMH riflette indirettamente un marker ormonale di riserva ovarica. In realtà sebbene il livello di AMH è un buon predittore di quantità degli ovociti, non può fornire informazioni sulla loro qualità. Così, le giovani donne con bassi livelli di AMH possono avere un numero ridotto di ovociti ma con qualità connessa alla loro fascia di età. Con la diminuzione del numero dei follicoli antrali, che si verifica con l’invecchiamento, i livelli sierici di AMH diminuiscono e diventano pressoché indosabili vicino alla menopausa. L’AMH, a differenza dell’FSH, non ha un tempo specifico di valutazione e il prelievo ematico per la sua valutazione può essere fatto in qualsiasi momento del ciclo mestruale.

 

Conta dei follicoli antrali (ACF)

La conta dei follicoli antrali definisce il numero dei follicoli che si osservano durante una ecografia transvaginale nella fase follicolare precoce (dal 2 al 5 giorno del ciclo mestruale). Il numero di follicoli antrali correla con la quantità di follicoli rimasti e con la risposta ovarica alle stimolazioni in IVF.

 

Volume ovarico

Il calcolo del volume ovarico avviene misurando l’ovaio nelle tre dimensioni con un algoritmo:  D1XD2XD3X0,52. Con l’aumento dell’età, i cambiamenti del volume ovarico sono correlati con il decremento dei follicoli ovarici. Essendo le dimensioni dell’ovaio variabili, è consigliabile sempre accoppiare tale test ad altri.

Dato che nessun singolo test dà il 100% di sensibilità e il 100% di specificità, i test sono spesso combinati tra loro, per migliorare la predizione delle valutazioni cliniche. La valutazione di AMH e ACF sono il metodo più accurato ma anche l’aggiunta dei singoli tests può confermare i risultati predetti

 

1- Committee on Gynecologic Practice-the American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG (Women’s health care physician). Committee Opinion-Number 618, January 2015

2- B.Meczekalski · A.Czyzyk · M.Kunicki · A.Podfigurna‑Stopa · L.Plociennik ·G. Jakiel · M. Maciejewska‑Jeske· K. Lukaszuk Fertility in women of late reproductive age: the role of serum anti‑Mullerian hormone (AMH) levels in its assessment- J Endocrinol Invest-June 2016

2-[Rzeszowska  M1, Leszcz A, Putowski L, Hałabiś M, Tkaczuk-Włach J, Kotarski J, Polak G. – Anti-Müllerian hormone: a critical factor for female fertility and reproductive health. Ginekol Pol. 2016 87(7):532-7.]

3-Broekmans FJ, Visser JA, Laven JS (2008) Anti-Mullerian hormone and ovarian dysfunction. Trends Endocrinol Metab 19:340–347].

4- Simone L. Broer, Frank J.M. Broekmans, Joop S.E. Laven,and Bart C.J.M. Fauser1 Anti-Mullerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications Human Reproduction Update, Vol.20, No.5 pp. 688–701, 2014

 

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